Formulir 2
S U R A T P E R N Y A T A A N
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
N I P :
Pangkat Golongan :
Tempat Kerja :
dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai tenaga kesehatan haji tahun ………, saya tidak akan memahrami atau dimahrami (istri, anak kandung, anak angkat atau wanita lain/suami, anak kandung, anak angkat)*, baik sebagai petugas haji maupun sebagai jemaah haji.
Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas, maka saya bersedia :
1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji
2. Dibatalkan keberangkatannya dan atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah di keluarkan oleh Pemerintah
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.
Mengetahui, ………..., ………………………
Atasan Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,-
………………………… …………………………………
NIP. NIP.
Keterangan :
* : Coret yang tidak perlu
Tidak ada komentar:
Posting Komentar